Informática biomédica

por Pancho De Gracia / Marzo'99

1.- Introducción.

2.- Estándares de Identificadores.

3.- Estándares de Comunicaciones (Formato de los Mensajes)

4.- Estándares de Contenido y Estructura.

5.- Representación de Datos Clínicos.

6.- Indicadores de Calidad.

7.- Confidencialidad, Seguridad de Datos, y Autentificación.

Como el gasto en sanidad se ha convertido en una parte importante del producto nacional bruto de muchas naciones desarrolladas, el enfoque hacia métodos para mejorar la calidad y productividad de la sanidad ha aumentado. Para dirigir esta necesidad ha surgido el concepto de una infraestructura de información para el cuidado de la salud. Los elementos más importantes de este concepto incluyen: cuidado centrado en el paciente, facilitado por un sistema de registro de pacientes basado en computador; continuidad del cuidado, facilitada por la compartición de los datos de pacientes a través de las redes de información y medición de resultados, asistido por la eficacia y precisión de la información sanitaria.

La creación de esta infraestructura de información sanitaria requerirá la integración de las nuevas y existentes arquitecturas, productos y servicios. Para hacer que estos componentes tan diversos trabajen conjuntamente, se requerirán estandares de información sanitaria (clasificaciones, guías, procedimientos y terminología) [ASTM, 1994]. Este capítulo proporcionará un resumen de los estándares existentes y emergentes más importantes sobre información sanitaria y de los esfuerrzos para coordinar, armonizar y acelerar éstas actividades. Está organizado en las áreas de:

- Estándares sobre identificadores.

- Estándares de comunicaciones (formato de los mensajes).

- Estándares de estructura y contenido.

- Representación de los datos clínicos (códigos).

- Confidencialidad, seguridad de datos y autentificación.

- Indicadores de calidad u conjuntos de datos.

- Estándares Internacionales.

- Organizaciones de coordinación y promoción.

- Resumen.

Hay una necesidad universal de identificadores sanitarios que especifiquen de forma única cada paciente, proveedor, centro de salud y producto; sin embargo, no hay una aceptaciòn y|o satisfacción universal con los sistemas existentes.

El Número de la Seguridad Social (SSN) es muy usado como identificador de pacientes en los USA hoy en día. Sin embargo, las críticas hacen notar que no es un identificador perfecto. Las críticas se dirigen a que no todas las personas tienen un SSN; varios individuos pueden usar el mismo SSN; y el SSN es muy usado para otros propósitos que presentan una exposición a las violaciones de confidencialidad. Estas críticas plantean problemas que no afectan sólo al SSN. Por ello el subcomité E31.12 de la ASTM (American Society for Testing and Materials) ha desarrollado un borrador. Éste ha sido llamado Guía para las Propiedades de un Identificador Universal en el Cuidado de la Salud (UHID, Universal Health IDentifier). Presenta un conjunto de requerimientos que perfilan las propiedades que debe cumplir un sistema nacional con un UHID, incluye críticas al SSN y crea un UHID de muenstra (ASTM E31.12, 1994). A pesar de las ventajas de un identificador de pacientes nuevo|modificado, no hay todavía un consenso sobre quién cargaría con el coste de adoptar un nuevo sistema de identificación de pacientes.

La HCFA (Administración de Financiamiento de la Sanidad) ha creado un identificador de proveedores ampliamente usado conocido como UPIN (Número de Identificación Internacional de Medicos) [Terrel et al., 1991]. El UPIN es asignado a los médicos, pero no incluye a los cuidadores no médicos. El NCPDP (Consejo Nacional de Programas de Prescripción de Fármacos) ha desarrollado el SPIN (estándar del número de identificación de prescriptores) para ser usado con los farmaceuticos en las farmacias de venta al pormenor. La HCFA se ha propuesto para desarrollar un nuevo número nacional de identificación de proveedores [HCFA, 1994]. Si esta propuestra es aceptada, entonces la HCFA desarrollaría un nº nacional de identificación de proveedores que cubriría a todos los cuidadores y centros de salud, incluyendo Medicare, Medicaid y private care. Esta propuesta está siendo revisada por varias agencias federales y estatales.

Hay dos sistemas muy usados. Uno es el HIN (Número de la Industria Sanitaria) de la HIBCC (Consejo de las Comunicaciones de la Industria Sanitaria). El HIN es un identificador para instalaciones sanitarias, médicos y farmacias. La HCFA también ha definido identificadores de proveedores de servicios para el uso en Medicare.

Hay tres identificadores que están ampliamente aceptados. El LIC (Código de Identificación de Etiquetas) identifica el fabricante o distribuidor y está publicado por la HIBCC [HIBCC, 1994]. El LIC es usado con y sin códigos de barras para productos y suministros distribuidos en centros sanitarios. El UPC (Código Universal de Producto) está mantenido por el Consejo de Códigos Uniformes y es típicamente usado para etiquetar productos que son vendidos al pormenor.

Es el encargado de definir el formato de los mensajes para realizar transacciones entre proveedores y pagadores en el área de salud. Este standard especifica qué estructura deben adoptar mensajes como: información sobre aceptación, cobertura o beneficios de pacientes; envío de facturas, estado de la solicitud, etc... Este standard ha sido adoptado por la HCFA y es ampliamente usado por los grupos aseguradores en U.S.A.

3.1.1.- Estándar ASC X12 834: Inscripción y mantenimiento de ventajas.

Contiene el formato y establece el contenido de los datos para el Conjunto de Transacciones del Mantenimiento e Inscripción de Ventajas en el contexto de un Intercambio Electrónico de Datos. Este conjunto de transacciones puede ser usado para establecer comunicación entre el patrocinador del producto de seguro y el pagador.

Dentro de este estandar, el patrocinador es la entidad que, en última instancia paga por la covertura, ventaja o producto. Un patrocinador puede ser una empresa, union, agencia gubernamental, asociación o agencia de seguros.

El pagador es la entidad que paga las demandas, administra el producto del seguro o ventaja o ambas. Un pagador puede ser una compañía de seguros, una organización de mantenimiento de la salud, agencia gubernamental,...

3.1.2.- Estándar ASC X12 270: Peticion de Eligibilidad/Beneficio de Cuidados Medicos.

Contiene el formato y establece el contenido de los datos del conjunto de transacciones de Petición de Eligibilidad/Beneficio de Cuidados Médicos para uso en el contexto de un entorno de Intercambio Electrónico de Datos. Esta transacción puede ser usada para pedir informacion de eligibilidad y ventajas de cuidados médicos asociados con un suscriptor o alguien que depende del suscriptor de la póliza. Un suscriptor es una persona que elige las ventajas y está afiliado con el empresario o el asegurador. Un dependiente es una persona que está afiliada con el suscriptor, como la esposa, hijos, etc., y que por tanto tiene derecho a los beneficios.

3.1.3.- Estándar ASC X12 271: Respuesta de Eligibilidad/Beneficio de Cuidados Medicos.

Contiene el formanto y establece el contenido de los datos del Conjunto de Transacciones de Eligibilidad y Beneficio para el uso en el contexto de un entorno de IED. Esta transacción puede ser utilizada para la comunicar desde las fuentes de la informacion médica (p.e. aseguradores, patrocinadores, pagadores) a los receptores de informacion médica (p.e. médicos, hospitales, instalaciones médicas) de cambios o información sobre eligibilidad y beneficios de cuidados médicos. Esta información incluye (aunque puede incluir otras) : estado del beneficio, explicación del estado del beneficio, nivel de cobertura de los dependientes, datos de cobertura, días cubiertos y no cubiertos, emonumentos por co-aseguración, co-pagos, deducibles, exclusiones y limitaciones.

3.1.4.- Estándar ASC X12 837: Demanda de Cuidados médicos.

Contiene el formanto y establece el contenido de los datos del Conjunto de Transacciones de Demanda de Cuidados médicos para el uso en el contexto de un entorno de IED. Esta transacción puede ser usada para pedir información de facturas sobre los cuidados médicos proporcionados, de los proveedores de servicios médicos a los pagadores, bien directamente or via intermediarios (billers y claims clearinghouses). También puede ser usada para transmitir este tipo de información entre pagadores o entre pagadores y agencias reguladoras.

Referidos a este estandard los proveedores de servicios o productos médicos pueden englobar a entidades como médicos, hospitales y otras instalaciones médicas, dentistas y farmacias, y entidades que proveen información médica para cumplir los requerimientos reguladores. El pagador se refiere a una tercera entidad que paga las demandas or administra el producto del seguro o el beneficio o ambas. Por ejemplo, un pagador puede ser una compañía de seguros, organización de mantenimiento de la salud, organización de proveedores preferencial, agencia gubernamental o una entidad tal como una tercera parte administradora o una tercera organización que puede ser contratada por alguno de los grupos anteriores. Una agencia reguladora en una entidad responsable, por ley o regla, para administrar y monitorizar un programa legal de beneficios o un segmento especifico de la industria del cuidado/aseguración médica.

3.1.5.- Estándar ASC X12 835: Aviso/pago de la Demanda de Cuidados médicos.

Contiene el formanto y establece el contenido de los datos del Conjunto de Transacciones de Aviso/Pago de la Demanda de Cuidados médicos, para el uso en el contexto de un entorno de IED. Este conjunto de transacciones puede ser usado para hacer un pago, mandar un aviso de pago detallando los cuidados.

3.1.6.- Estándar ASC X12 276: Petición del Estado de la Demanda de Cuidados médicos.

Contiene el formanto y establece el contenido de los datos del Conjunto de Transacciones de Petición del Estado de la Demanda de Cuidados médicos, para el uso en el contexto de un entorno de IED. Este conjunto de transacciones puede ser usado por un proveedor, receptor de productos de cuidados o servicios médicos, o sus agentes autorizados para pedir el estado de una demanda de cuidado médico o consulta, a un pagador de cuidados médicos. Este conjunto de transacciones no tiene como objeto reemplazar el conjunto de transacciones 837 (Demanda de Cuidados Médicos), si al contrario ocurrir después de la recepción de una demanda de cuidados médicos o información de una consulta.

3.1.7.- Estándar ASC X12 277: Respuesta del Estado de la Demanda de Cuidados médicos.

Contiene el formanto y establece el contenido de los datos del Conjunto de Transacciones de Respuesta del Estado de la Demanda de Cuidados médicos, para el uso en el contexto de un entorno de IED. Este conjunto de transacciones puede ser usado por un pagador del cuidado de la salud o por un agente autorizado para notificar a un proveedor, receptor, o a un agente auntorizado respecto a una demanda de cuidados médicos o una consulta o para hacer una petición de información adiconal al proveedor concerniente a una demanda de cuidados médicos o una consulta. Este conjunto de transacciones no está destinado para reemplazar al Conjunto de Transacciones 835 (Aviso/pago de la demanda de cuidados médicos) y por lo tanto, no será usada para contabilizar los pagos. La notificación puede haber sido solicitada o no.

3.1.8.- Estándar ASC X12 148: Conjunto de transacciones para informes de enfermedades, lesiones o incientes.

3.1.9.- Estándar ASC X12 274/275: Petición/Respuesta de registros de datos de pacientes.

Estos dos conjuntos de transacciones serán usados para pedir y enviar información del paciente e información de registro del proveedor de los cuidados médicos entre una parte demandante y la parte que mantiene la base de datos. La información del paciente puede ser información clínica, demográfica, y datos del proveedor del cuidado, y otra información de soporte.

Los siguientes estándares han sido desarrollados en el comité E31 de la ASTM. Este comité tiene el reconocimiento ASC de ANSI.

3.2.1.- ASTM E1238. Especificación que estandariza la transferencia de observaciones clínicas entre sistemas independientes. El standard define la estructura que deben tener los mensajes para transmitir observaciones clínicas. E1238 permite identificar al paciente, enviar solicitudes o informes de tests y cualquier tipo de observación clínica en forma consistente. Pero sólo fue concebido para texto o códigos, no informa imágenes.

3.2.2.- ASTM E1394. Especificación que estandariza la tranferencia de información entre instrumentos clínicos y sistemas de computadoras. Este standard se refiere a la transmisión bidireccional de las órdenes y resultados entre instrumental para laboratorios y computadoras remotas.

3.2.3.- ASTM E1460. Especificación para definir y compartir bases de conocimientos médicos modulares (Sintaxis Arden para Módulos lógicos Médicos). La Sintaxis Arden proporciona un formato estándar y una sitaxis para la representación de lógica médica y para escribir reglas y guías que pueden ser automaticamente ejecutadas por el sistema. Los módulos de lógica médica producidos en un lugar pueden ser enviados a diferentes sistemas situados en otros lugares y allí configurados para reflejar las circunstancias locales.

3.2.4.- ASTM E1467. Especificación para la transferencia de señales neurofisiológicas digitales entre sistemas independientes. En él se definen los códigos y estructuras necesarias para transmitir la señal y los resultados asociados al estudio neurofisiológico. Estos pueden transmitirse entre sistemas diferentes dentro de un mismo laboratorio o entre distintos laboratorios.

El Colegio Americano de Radiología - La Asociación Nacional de Fabricantes Eléctricos (ACR-NEMA) han desarrollado el standard para Imágenes Digitales y Comunicaciones (DICOM) para satisfacer las necesidades de los usuarios de imágenes médicas permitiendo la interconexión de dispositivos para imágenes en red.

El standard abarca diferentes equipos de imagen digitales como TC, RM, de Medicina Nuclear, y ultrasonido. DICOM define el formato que tendrá el mensaje y normas de comunicación para imágenes para terapeútica o diagnóstico. Comprende inclusive el soporte necesario para crear archivos en medios como CDROMs. Además de las especificaciones para la conexión de hardware, incorpora un diccionario con elementos de datos necesarios para interpretar correctamente la imagen. Estos elementos de datos, tales como nombre del paciente, son de longitud variable.

La mayoría de los fabricantes de sistemas para comunicación y archivo de imágenes radiológicas (PACS) cumplen esta norma. Incluso ha sido incorporada en el Standard Europeo (MEDICOM) (Medical Image Communication). El contenido médico de DICOM es cumplido por el sistema japonés para almacenamiento y transporte en discos ópticos de imágenes (ISAC).

Este standard es actualmente empleado en USA, Japón, Australia, Nueva Zelandia, Israel, Gran Bretaña, Austria, Suecia, Alemania, Holanda, Canadá, .... Conforma un método para el intercambio de mensajes entre computadoras en el área de salud, por ejemplo: transmisión de órdenes de prestación, observaciones clínicas, datos clínicos (incluyendo resultados de estudios); admisión, transferencia o alta de pacientes; información demográfica o para facturación; reportes, consultas e incluso para mantenimiento de tablas maestras entre sistemas. En otras palabras, HL7 es un standard para mensajes que facilita las comunicaciones entre 2 aplicaciones en el campo de la salud.

Debe su nombre a que fue concebido como standard para la capa 7 (Nivel de aplicaciones) del modelo OSI (Interconexión de Sistemas Abiertos), donde la unidad de información es el mensaje. Por ello es relativamente independiente del tipo de conexion física y protocolo de comunicación usado; se ocupa exclusivamente del proceso de dar formato a los datos para convertirlos en mensajes que cualquier aplicación que cumpla la norma puede entender.

El protocolo HL7 consiste de una serie de mensajes que representan los datos, resultantes de la ocurrencia de un evento iniciador (trigger event) en el sistema emisor. Así, cuando ocurre un evento ( ej: cuando un paciente es transferido desde una cama a otra) el programa aplicativo del sistema emisor produce una transacción HL7 que contiene el resultado de dicho evento disparador. Cada mensaje contiene una serie de "segmentos", cada uno de los cuales es una simple linea - de longitud variable- de caracteres ASCII, la cual finaliza comunmente con CR y que contiene algunos datos específicos incluidos en el mensaje. Cada segmento tiene un identificador de tres caracteres y una secuencia de campos de longitud variable separados uno del otro por un caracter separador. Algunos campos pueden contener subestructuras, cada una de las cuales es llamada "componente". Los mensajes siempre comienzan con un segmento encabezado (MSH) y luego incluyen otros segmentos dependientes del mensaje que se quiere enviar.

Una de las características más atractivas de HL7 es un conjunto de tablas con datos standard, que forman parte de la norma. Precisamente a raiz de esto los sistemas que cumplen la norma realizan una traducción de sus códigos internos a un set de códigos standard interpretable por todos los sistemas que cumplen la norma.

El estándar MEDIX está siendo desarrollado por la Sociedad de Ingeniería en Medicina y Biología (EMB) del IEEE para el intercambio de datos entre sistemas de computadoras hospitalarios. Basado en los estándares ISO para los siete niveles del modelo de referencia OSI, el MEDIX está trabajando en un modelo esquemático para guiar el desarrollo y evolución de un conjunto de estándares compatibles. Esta actividad está siendo llevada a cabo como un grupo de trabajo conjunto bajo el Subcomité de Desarrolladores de Estándares de Mensajes (MSDS) del ANSI HISPP (Health Care Informatics Standards Planning Panel).

Este estándar define las conexiones de la instrumentación médica (p.e., instrumentos de cuidados críticos) a los sistemas de información (computación) del centro.

Estos estándares desarrollados por el NCPDP son usados para la comunicación de información de facturación y eligibilidad entre farmacias públicas y los pagadores. Está siendo usado desde 1985 y actualmente es utilizado en al menos el 60% de las farmacias públicas de los EEUU. El NCPDP el una organización acreditada por el ANSI.

Las guías y estándares para el contenido y estructura de sistemas de registro de pacientes basados en computador (CPR) están siendo desarrollados dentro de los subcomités E31.12 y E31.19 del ASTM. Éstos han sido reconocidos por otras organizaciones de estándares (por ej. HL7); De cualquier modo, no han madurado hasta el punto de ser aceptados por la generalidad de distribuidores y usuarios.

En el Subcomité E31.19 han realizado una revision importante al E1384, ahora llamado descripción estándar para el contenido y la estructura del registro de pacientes basado en computador [ASTM, 1994].

Los Companion standards han sido desarrollados en el E31.19. Éstos son E1633 una Especificacion Estándar para los Valores Codificados Usados en el Registro Primario Automatizado de Cuidados (ASTM, 1994), y E1239-94, Una Guía Estándar para la Descripción de Sistemas A/D/T de Reserva/Registro para Sistemas de Información Automatizados de Cuidado de Pacientes (ASTM, 1994). Un borrador de estándar está siendo también desarrollado para modelos orientados a objetos para funciones R-A/D/T en sistemas CPR. Dentro del Subcomité E31.12 están siendo desarrolladas guías de dominio especifico para datos de enfermería, anestesiología, y sección de urgencias dentro del CPR [Moshman Asociates, 1994; Waegemann, 1994].

Las representaciones de datos clínicos han sido ampliamente usadas para documentar diagnósticos y procedimientos. Hay sobre 150 sistemas de codificación conocidos. Los códigos con más amplia aceptación en los Estados Unidos incluyen:

5.1.- Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD).

Incluye códigos de procedimientos y diagnósticos, siendo propiedad de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Paralelamente el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) en U.S.A. mantiene y coordina la codificación ICD9-CM ( una modificación clínica de ICD9), en donde la Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud (HCFA) es responsable de los procedimientos y el Centro Nacional para Estadísticas de Salud (NCHS) es responsable de los diagnósticos. Ellos tambien se encuentran trabajando en el desarrollo de ICD10-PCS (ICD10 - Sistema de codificación de procedimientos)

ICD es exigida con frecuencia por reglamentos legales o tratados internacionales (Estadísticas de la OMS). En Argentina es administrativamente usada ( por ejemplo: La ley de Riesgos de Trabajo especifica la Clasificación Internacional de Enfermedades para reportar lesiones o accidentes ocupacionales)

Peso bajo al nacer (entre 1000 y 2499 gramos)

•765.1 > código CIE- 9

•P07.1 > código CIE-10

Sindrome del niño maltratado. Maltrato emocional o nutricional al niño

•995.1 > código CIE- 9

•T74.8 > código CIE-10

5.2.- Códigos CPT (Current Procedural Terminology). Están mantenidos por la Asociación Medica Americana (AMA) y están ampliamente usados en los Estados Unidos para propósitos de reembolso. Los códigos están derivados de nomenclaturas médicas especiales y son actualizados anualmente.

SNOMED fue desarrollada por el Colegio Americano de Patólogos (CAP) y ha sido ampliamente aceptada para describir resultados en preparados de anatomopatológicos. Se basa en una estructura codificada jerárquica formada por 11 capítulos: Topografía; Morfología; Funciones; Enfermedades/Diagnósticos; Procedimientos; Ocupaciones; Organismos vivientes; Químicos, Drogas y Productos biológicos; Agentes físicos , Actividades y Fuerzas; Contexto Social y Vínculos Generales-Modificadores.

Los códigos fueron cambiados al formato hexadecimal (es decir de 0-9 A-F) en la versión 3 (SNOMED Internacional). Mas de 130.000 registros permiten abarcar tanto la medicina humana como la veterinaria, habiendo sido traducidos a varios lenguajes.

5.4.- Digital Imaging and Communications (DICOM).

Es mantenido por el ACR-NEMA (Colegio Americano de Radiología-Asociación Nacional de Fabricantes Electrónicos). En adelante establecerá estándares para indices de diagnósticos de radiología así como para almacenamiento de imagen y comunicaciones.

Está ahora en la cuarta edición (DSM-IV), está mantenido por la Asociación Psiquiátrica Americana. En adelante establecerá un conjunto de estándares de códigos y descripciones para uso en diagnósticos, prescripciones, investigación, educación, y administración.

Estos códigos son mantenidos por el HCFA. Derivan de los códigos ICD9-CM y son empleados para facilitar el reembolso en casos de pago prospectivo y analisis de case-mix.

Esta codificación clasifica las enfermedades y desordenes corporales en 23 categorías principales. Cada categoría a su vez es subdividida en GRDs o grupos relacionados de diagnóstico. En total suman 467 grupos.

El determinante primario para un GRD es el diagnóstico principal. Ya que para asignar este diagnóstico se emplean los registros médicos, una definición correcta requiere de un estudio minucioso de: Diagnósticos, Prácticas, Condiciones, Complicaciones, Comorbilidades (condiciones preexistentes), Signos y Síntomas. Solo contando con toda la información requerida el personal estará en condiciones de codificar y por consiguiente ayudar a recibir el pago adecuado.

Estos códigos adolecen de especifidad clínica por lo cual no se adecuan para realizar investigaciones clínicas.

5.7.- Sistema de Lenguaje Medico Unificado (UMLS).

Este sistema es mantenido por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) Su propósito es ayudar a profesionales del ámbito de salud e investigadores a recuperar e integrar información biomédica desde diferentes bases electrónicas. Actualmente existen cuatro fuentes de conocimiento: un Metathesaurus(TM); un Lexicon SPECIALIST(TM); una Red Semántica y una Guía de Fuentes de Información. El Metathesaurus provee un formato de distribución en forma integrada y uniforme para más de 30 vocabularios y clasificaciones biomédicas (ej: ICD, CPT, SNOMED), comprendiendo una gran variedad de relaciones entre términos y posibilitando así establecer referencias desde términos del usuario común a un vocabulario adecuado y predefinido. El Lexicon contiene información sobre la sintáctica requerida para muchos de los términos del Metathesaurus y diferentes palabras, incluyendo verbos que no aparecen en él. La red semántica contiene información sobre tipos y categorías de los términos del Metathesaurus (ej: Enfermedades o Sindromes, Virus) y de las relaciones posibles entre estos tipos (ej: "Virus" causa "Enfermedad o Sindrome"). La Guía de Fuentes de Información o Directorio contiene información tanto para ser leída por las máquinas como por el hombre, sobre el enfoque, ubicación, vocabulario, reglas de sintaxis, y condiciones de acceso de todo tipo de base de datos biomédicas. En conjunto todos estos elementos representan todos los códigos, vocabularios, términos y conceptos básicos para la infraestructura de la informatica médica en surgimiento.

Esta codificación es mantenida por la Organización Mundial de la Salud. Incluye todos los medicamentos comercializados internacionalmente. Tambien incluye enlaces a ATC una codificación jerárquica sobre indicaciones (acción terapeútica). Esta clasificación fue pensada para identificar los principios activos en los medicamentos. Es una codificación de 6 digitos.

Por ejemplo:

•720121 > Vitamina B12

Si bien no hay un estándar específico para realizar mediciones de calidad en el sector salud, sí existen índices de calidad definidos por distintas organizaciones. La Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO) ha desarrollado el sistema IMSystem. Este Sistema incluye un número de indicadores relevantes para las Areas de Cuidados Periquirúrgicos, Obstetricia, UCO, Oncología, Trauma, Uso de la medicación y Control de Infecciones. Estas mediciones se ajustan acorde al riesgo-paciente para asegurar que las comparaciones sean justas. Así se puede comparar el funcionamiento de hospitales, clínicas o centros de salud. JCAHO tambien soporta La Sociedad Internacional por la Calidad en Salud (ISQua). ISQua es una sociedad sin fines de lucro con miembros en la mayoría de los países.

A su vez dentro del programa Desarrollo de Servicios de Salud de la Organización Panamericana de Salud OPS/OMS, han sido publicados ejemplos de Indicadores de calidad de la atención médica. Como referencia se enumerarán los indicadores para el área de Pediatría:

•Paro cardíaco o respiratorio •Problemas congénitos del recién nacido •Fiebre de orígen desconocida •Neonato requiere oxígeno por más de 24 horas despues del nacimiento •Neonato requiere antibióticos parenterales •Error o reacción a los medicamentos •Accesos neonatales •Sepsis neonatal •Neonato con anomalías importantes •Lesiones en neonatos •Paciente dado de alta sin documentación de instrucciones ambulatorias •Fototerapia por bilirrubinemia •Hidratación parenteral versus hidratación oral •Readmisión al hospital dentro de setenta y dos horas del alta •Sospecha de agresión o abuso sexual •Traslado a la Unidad de Cuidados Especiales despues de las 24 horas •Resultado diagnóstico imprevisto/anómalo despues de darse de alta el paciente •Pneumonías consecuentes a sindromes diarreicos(indica mal seguimiento a nivel primario de atención)

El desarrollo de sistemas de registro de pacientes basados en computadora y de las redes de información sanitarias han creado la necesidad de estándares y guías para obtener una mayor seguridad de datos, confidencialidad y autentificación. De ello se están ocupando las siguientes actividades:

• El subcomité E31.12 en Registro de Pacientes Basado en Computadora del ASTM está desarrollando Guías para las Medidas Mínimas de Seguridad de Datos para la Protección de Registro de Pacientes Basado en Computador.

• El subcomité E31.17 en Acceso, Privacidad, y Confidencialidad de Registros Médicos del ASTM está trabajando en estándars para ocuparse de estas áreas.

• El subcomité E31.20 del ASTM está desarrollando especificaciones de estándar para la autentificación de la información sanitaria.

• El Grupo de Trabajo en Confidencialidad, Privacidad y Legislación del Instituto de Registro de Pacientes Basado en Computador (CPRI) ha completado un libro blanco en "Acceso a los datos de los pacientes" y en "Autentificación", y una publicación titulada "Guías para el Establecimiento de una Seguridad de la Información: Políticas en Organizaciones que usan Registro de Pacientes Basado en Computador".

• La Oficina de Asesoramiento Tecnológico ha completado un estudio de dos años que ha dado como resultado un documento titulado "Protección de la Privacidad en Información Médica Computerizada".