EXPTE.Nš
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(a rellenar por la administración)
. . . . .El abajo firmante, cuyos datos y circunstancias se indican a continuación, al amparo de la Ley Reguladora de la Objeción de Conciencia y de la Prestación Social Sustitutoria y su Reglamento de desarrollo, expone ante el Consejo Nacional de Objeción de Conciencia la presente declaración y solicita el reconocimiento como objetor de conciencia y la consiguiente exención del servicio militar, quedando obligado a realizar en su lugar una prestación social sustitutoria.
DATOS PERSONALES
(1)APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOMBRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO: C/PL.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nš: . . . . . . PISO . . . . . . TELÉFONO: . . . . . . . . . . . . . . . . . CÓDIGO POSTAL: . . . . . . .
POBLACIÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PROVINCIA . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROVINCIA . . . . . . . . . . . .
DATOS MILITARES
(2)CENTRO DE RECLUTAMIENTO (Antigua Caja de Reclutas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SITUACIÓN MILITAR ACTUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA DE INCORPORACIÓN A FILAS . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIVOS DE CONCIENCIA
(3). . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
PRESTACIÓN SOCIAL
(4)SECTOR PREFERENTE PARA LA PRESTACIÓN SOCIAL . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . ..
ESTUDIOS REALIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OCUPACIÓN LABORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En ....................., a ....... de ...................... de 19......
(Firma) (5)
CONSEJO NACIONAL DE OBJECIÓN DE CONCIENCIA. MINISTERIO DE JUSTICIA E INTERIOR. MADRID.